Barriers and Facilitators to the Use of the International Classification of Diseases by Health Professionals in Brazil
Coordination
Prof. Dr. Maria Cristiane Barbosa Galvão (FMRP-USP)
Informed Consent Form
https://redcap.link/o87qgffr
Introduction
Classifications play a vital role in the systematization of data and information. In the health field, an important milestone was the list of causes of death in London developed by Graunt in the 16th century. From this early model emerged the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), developed and consolidated with support from various international institutions, including the World Health Organization.
The ICD is used for establishing diagnoses, documenting patient records, and structuring health information systems at institutional, regional, national, and international levels. To date, the ICD has undergone eleven revisions reflecting advances in scientific knowledge, social and cultural changes, and technological progress. The latest version, ICD-11, launched globally in 2022, is fully designed for use in digital health information environments, evolving from a pre-coordinated to a post-coordinated classification system. The Portuguese translation of ICD-11 was completed in February 2024, allowing Brazilian health units to begin transitioning from ICD-10 to ICD-11.
Given the ICD’s relevance, one might assume that all health professionals are deeply familiar with and able to use it. However, previous studies by our research group suggest that many professionals lack full understanding of how to apply ICD codes in clinical practice, which may have significant implications for patient care, disease statistics, healthcare management, and policymaking.
This study aims to map the challenges related to ICD-11 implementation, identifying barriers and facilitators that can inform strategies for improving its use throughout Brazil.
Justification
The 11th edition of the International Classification of Diseases (ICD-11) was adopted by the World Health Assembly in May 2019. Member States committed to using it for mortality and morbidity reporting by 2022. This study will help identify gaps and opportunities in the national implementation process and support actions by health, academic, and research institutions.
It is worth noting that Brazil recently lost two renowned experts in health classifications: Prof. Dr. Ruy Laurenti (USP), an authority on ICD, who passed away in 2016, and Prof. Dr. Telma Ribeiro Garcia (UFPB), an expert in the International Classification for Nursing Practice, who passed away in 2019. This project contributes to the formation of a new generation of researchers in health classification, continuing USP’s leadership in the field.
The Ribeirão Preto Medical School (FMRP-USP) offers a robust context for health research, being part of a complex network including 7 tertiary and secondary hospitals and 11 primary care units, serving over 1.7 million patients—making it a significant user of ICD systems.
Objectives
To map the challenges of ICD-11 implementation in Brazil by identifying barriers and facilitators that can guide actions to enhance its use nationally.
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Identify whether health professionals in SUS know how to use the ICD-10 and ICD-11 browsers.
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Assess whether these professionals receive ongoing training on ICD use.
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Verify whether professionals read ICD-10/ICD-11 notes before assigning diagnoses.
Methodology
The hypothesis is that while Brazilian health professionals use ICD, their usage lacks critical reflection and in-depth knowledge. To test this, we will use a convergent mixed-methods approach (QUAN+QUAL) with a data collection instrument (Appendix 1) including structured and open-ended questions about ICD knowledge and use, as well as perceived barriers and facilitators.
The convergent mixed-methods design involves simultaneous collection of quantitative and qualitative data on the same phenomenon, integrating results during the analysis phase. The researchers involved in this study have extensive experience in both methodologies and in mixed methods research (GALVÃO; PLUYE; RICARTE, 2017).
This nationwide study targets the population of 2,376,847 health professionals working in Brazil’s Unified Health System (SUS). A sample of 1,849 professionals will ensure a 99% confidence level with a 3% margin of error.
Data will be collected using REDCap (Research Electronic Data Capture). Quantitative analysis will be performed using R software. Qualitative data from open-ended questions will be exported to NVivo software and analyzed thematically according to Braun and Clarke (2006). The six phases of reflexive thematic analysis will be followed: (1) familiarization with data; (2) initial coding; (3) theme identification; (4) theme review; (5) theme definition and naming; and (6) report writing. Two researchers will analyze the data independently before consolidation with the full research team (BRAUN et al., 2019).
Ethical Considerations
This project will be submitted to an Institutional Review Board, as required by Brazilian regulations. Participants will be invited via digital platforms and must provide informed consent. Only professionals working in SUS will be eligible.
Risks and Benefits
Participants will not receive direct benefits. The main risk is emotional discomfort while recalling difficulties or ease in using the ICD. If any participant experiences emotional distress, the research team will provide support via phone or email. Data will be anonymized and stored on institutional servers. The only identifier collected will be the CPF number, without gathering additional personal identifiers.
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Barreiras e facilitadores para usos da Classificação Internacional de Doenças por profissionais de saúde no Brasil
CoordenaçãoProfa. Dra. Maria Cristiane Barbosa Galvão (FMRP-USP)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Introdução
As classificações possuem um lugar de grande importância para sistematização dos dados e informações. No campo da Saúde, um marco relevante para o uso de classificações foi a lista de causas de morte em Londres desenvolvida por Graunt no Século XVI. Deste embrião, surgiu a Classificação Internacional de Doença e Problemas Relacionados à Saúde (CID), desenvolvida e consolidada com o apoio de diversas instituições internacionais, entre as quais a Organização Mundial de Saúde. A CID é empregada no estabelecimento de diagnósticos, para representar a informação sobre doenças em prontuários de pacientes e sistemas de informação em saúde institucionais, regionais, nacionais e internacionais. Até o momento, a CID contou com onze revisões para sua atualização que expressam a evolução do conhecimento científico em Saúde, as mudanças sociais e culturais, mas também mudanças impostas pelos avanços tecnológicos. Tanto é assim que a CID-11, que vem sendo implantada nos países desde 2022, é totalmente desenvolvida para o uso em ambientes digitais de informação em saúde, evoluindo de uma classificação pré-coordenada para uma classificação pós-coordenada. A CID-11 teve a conclusão de sua tradução para a língua portuguesa em fevereiro de 2024, podendo as diferentes unidades de saúde iniciarem a transição da CID-10 para a CID-11.
Pela importância da CID, poder-se-ia imaginar que todos os profissionais de saúde a conhecem em profundidade e sabem usá-la. No entanto, alguns estudos anteriores de nosso grupo de pesquisa ponderam que existe um potencial desconhecimento em como usar a CID e em como aplicá-la no fazer clínico diário, fato que pode trazer várias implicações para a assistência do paciente, estatísticas de doenças, gestão da saúde e estabelecimentos de políticas públicas.
Assim, este estudo tem por objetivo fazer um mapeamento sobre os desafios para a implementação da CID-11, identificando barreiras e facilitadores de seu emprego que possam subsidiar ações para o melhor uso da CID-11 no território nacional.
Justificativa
A 11ª edição da Classificação Internacional de Doença e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) foi adotada na Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2019. Os Estados Membros se comprometeram a começar a usá-la para relatórios de mortalidade e morbidade em 2022. Logo, esse estudo evidenciará potenciais lacunas para que a CID-11 seja empregada em território nacional, bem como poderá subsidiar ações de instituições de saúde, ensino e pesquisa.
Destaca-se que, recentemente, o Brasil perdeu dois grandes especialistas em classificação do campo da saúde: o Prof. Dr. Ruy Laurenti (USP), especialista na Classificação Internacional de Doenças, falecido em 2016; e a Profa. Dra. Telma Ribeiro Garcia (UFPB) especialista na Classificação Internacional da Prática de Enfermagem, falecida em 2019. Este projeto contribuirá para o início de uma nova geração de estudos sobre classificação em saúde, dando continuidade ao protagonismo da USP em liderar pesquisas na área temática. Especialmente, a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, possuí cenários expressivos para o desenvolvimento de pesquisas em saúde, bem como integra o Complexo de Saúde, com 7 unidades hospitalares de nível terciário e secundário, e 11 unidades básicas de saúde, atendendo cerca de 1.7 milhões de pacientes, sendo uma grande usuária da CID.
Objetivos
Este estudo tem por objetivo principal mapear os desafios para a implementação da CID-11, identificando barreiras e facilitadores de seu emprego que possam subsidiar ações para o melhor uso da CID-11 no território nacional.
São objetivos específicos:
- Mapear se profissionais de saúde que atuam no SUS conhecem os navegadores da CID-10 e da CID-11 para consulta;
- Verificar se profissionais de saúde que atuam no SUS recebem treinamento continuo para uso da CID;
- Verificar se profissionais de saúde que atuam no SUS lêem as notas da CID-10 e CID-11 antes de atribuir um diagnóstico ao paciente.
Metodologia
Hipótese. Parte-se da hipótese de que os profissionais de saúde brasileiros usam a CID, mas de forma não reflexiva e carecendo de conhecimentos aprofundados para seu uso. Para testar essa hipótese, empregar-se-á uma abordagem de métodos mistos convergente (QUAN+QUAL), a partir de um instrumento para coleta de dados (Apêndice 1) contendo questões estruturadas e questão aberta complementares entre si sobre o conhecimento e uso da CID, suas barreiras e seus facilitadores.
Método. O método misto convergente (QUAN+QUAL) é aquele em as etapas quantitativas e qualitativas são concomitantes, ou seja, os métodos qualitativo e quantitativo documentam os mesmos fenômenos de forma complementar, ocorrendo a integração dos resultados durante a análise dos dados. Para o emprego deste método é importante destacar que os pesquisadores do presente estudo possuem experiência em pesquisa quantitativa, qualitativa e em métodos mistos (GALVAO; PLUYE, RICARTE, 2017).
Participantes. O estudo terá um caráter nacional considerando a população de 2.376.847 profissionais que atuam no Sistema Único de Saúde, com uma amostra de 1849 profissionais de saúde para alcançar 99% de nível de confiança e 3% de margem de erro.
Análise de dados. A plataforma para a coleta de dados quantitativos e qualitativos será o REDCap (Research Electronic Data Capture) e o software R será empregado para a análise estatística. Os dados qualitativos, proveniente da questão aberta, serão exportados para o software NVivo e analisados para verificar potenciais temas emergentes. Tais dados serão analisados por meio da análise temática reflexiva, de acordo com Braun e Clarke (2006). A análise temática reflexiva é considerada um método fundamental para a análise qualitativa, podendo ser aplicada em uma variedade de estruturas teóricas e paradigmas de pesquisa, relacionando-se intimamente com a questão de pesquisa (BRAUN; CLARKE, 2006; BRAUN et al., 2019). Assim, serão seguidas seis fases da análise temática: 1) familiarização com os dados; 2) geração de códigos iniciais; 3) busca de temas; 4) revisão de temas; 5) definição e nomeação de temas e 6) produção do relatório. A análise temática será realizada por duas pesquisadoras de forma isolada e, posteriormente, consolidada pelo grupo de pesquisadores que integraram a equipe da pesquisa (BRAUN et al., 2019).
Aspectos éticos. Para desenvolver o estudo, o projeto será submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme exigido pela legislação brasileira. Os participantes serão recrutados por meio de convite em plataformas digitais . Poderão participar do estudo, os profissionais que manifestarem o consentimento para participar do estudo. Serão incluídos no estudo profissionais que declararem atuar no Sistema Único de Saúde.
Riscos e benefícios. O participante não terá nenhum benefício direto ao participar desta pesquisa. O principal risco para participação no estudo são as emoções positivas ou negativas que o participante possa sentir durante o preenchimento do questionário, em decorrência de potenciais facilidades e dificuldades que tenha passado para usar a CID. Caso o participante tenha algum tipo de desconforto emocional, a pesquisadora estará disponível para conversar, por telefone ou email, até que o participante venha se sentir melhor. Para a garantia da privacidade, os dados serão armazenados em servidor institucional e permanecerão anonimizados. Como identificador único será empregado o CPF, não serão coletados outros dados de caráter pessoal que possam identificar os participantes.
References/Referências
BRAUN, V.; CLARKE, V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, Oxon, v. 3, n. 2, p. 77–101, 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa. Acesso em: 5 jun. 2024.
BRAUN, V. et al. Answers to frequently asked questions about thematic analysis. Auckland: The University of Auckland, 2019. Disponível em: https://cdn.auckland.ac.nz/assets/psych/about/our-research/documents/Answers%20to%20frequently%20asked%20questions%20about%20thematic%20analysis%20April%202019.pdf. Acesso em: 5 jun. 2024.
GALVAO, M. C. B.; PLUYE, P.; RICARTE, I. L. M. Métodos de pesquisa mistos e revisões de literatura mistas: conceitos, construção e critérios de avaliação. InCID: Revista de Ciência da Informação e Documentação, [S. l.], v. 8, n. 2, p. 4-24, 2017. DOI: 10.11606/issn.2178-2075.v8i2p4-24. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/incid/article/view/121879. Acesso em: 4 jun. 2024.
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ANDRADE, E. A.; Galvão, Maria Cristiane Barbosa. Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: estruturas, funcionalidades e usos no contexto clínico. In: Encontro Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Ciência da Informação (ENANCIB), Aracaju, 2023.
GALVAO, M.C.B. et al.. (Org.). Terminologias clínicas, classificações, ontologias e vocabulários. 2ª ed. Goiânia: Cegraf UFG, 2023. 71p.
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GALVÃO, M.C.B.; RICARTE, I.L.M. A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11): características, inovações e desafios para implementação. Asklepion: Informação em Saúde, v. 1, p. 104-118, 2021.
GALVÃO, M.C.B. A leitura documentária e a indexação de documentos da área de saúde. In: Fujita, M. S. L. et al. (Org.). Modelos de leitura documentária para indexação. São Paulo: Cultura Acadêmica, 2020, p. 173-193.
GALVÃO, M.C.B. Uso de linguagens de especialidade na prática profissional. In: Garcia, Telma Ribeiro (Org.). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2020, p. 2-20.
GALVÃO, M.C.B.; RICARTE, I.L.M. Prontuário do paciente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 344p.
GALVÃO, M.C.B.; SILVA, J C.; FERREIRA, V.S.; ROCHA, J.E.S. Specialized languages used in patient records: implications for information organization and retrieval. In: 10th International Congress on Medical Librarianship, Brisbane: IFLA - The University of Queensland, 2009.
Last supervisions/Últimas orientações
Evaldo Aguiar Andrade. A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde e seus processos de construção. Mestrado em Ciência da Informação - Universidade Federal de São Carlos, 24 de novembro de 2023.
Daniel Vieira Kolisch e Sheila Lima Diógenes Santos. Implementação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde em cenários nacionais: revisão sistemática da literatura. Aperfeiçoamento/Especialização em Saúde Digital - Universidade Federal de Goiás, 2023.
CNPQ Processo: 406079/2023-4
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